Root Cause Analysis Kematian Maternal di RSUD Dr Soetomo Surabaya tahun 2019 - Dimas Ryan Desetyaputra (2021)
Tujuan : Mengetahui akar masalah penyebab kematian maternal di RSUD Dr. Soetomo tahun 2019. Metode : Studi deskriptif retrospektif dengan desain Donabedian’s Quality of Framework dengan metode Root Cause Analysis pada total 87 kasus kematian maternal di RSUD Dr. Soetomo. Hasil : Didapatkan total 87 kasus kematian maternal di RSUD Dr. Soetomo tahun 2019. Dari jumlah kematian maternal tersebut, didapatkan karakteristik usia pasien terbanyak adalah ≥35 tahun sebanyak 32 pasien, tingkat pendidikan pasien terbanyak adalah SMA sebanyak 37 pasien, asal domisili pasien terbanyak adalah Surabaya sebanyak 29 pasien, jarak tempuh dari rumah sakit perujuk ke RSUD Dr. Soetomo terbanyak adalah >60-120 menit sebanyak 41 kasus, dan status kehamilan pasien terbanyak saat meninggal adalah kondisi post partum sebanyak 72 kasus. Berdasarkan riwayat obstetri pasien, didapatkan jumlah gravida terbanyak adalah gravida 2 sebanyak 26 pasien. Berdasrakan riwayat abortus, IUFD, dan SC, didapatkan 46 kasus kematian tanpa riwayat-riwayat tersebut sebelumnya, dan 20 kasus dengan riwayat SC. Berdasarkan riwayat penyakit dahulu, didapatkan 58 pasien tanpa riwayat penyakit dahulu, 9 kasus dengan riwayat penyakit jantung, dan 6 kasus dengan riwayat hipertensi. Penyebab kematian terbanyak adalah direct maternal death sebanyak 59 kasus (67,8%) yang disebabkan oleh preeklampsia/eklampsia sebanyak 31 kasus (35,6%). Faktor kontribusi yang berpengaruh terhadap kematian maternal antara lain adalah faktor organisasi, personel, peralatan, bahan, dan ruangan, lingkungan, serta hambatan keluarga. Dari faktor organisasi, faktor terbanyak yang menyebabkan kematian maternal adalah sistem yang buruk untuk berbagi infromasi di rumah sakit perujuk sebanyak 17 kasus. Dari faktor personel, faktor terbanyak adalah pengetahuan dan keterampilan yang kurang oleh petugas ANC sebanyak 42 kasus. Dari faktor peralatan, bahan, dan ruangan, faktor terbanyak adalah tidak tersedianya ruangan sebanyak 5 kasus. Dari faktor hambatan keluarga, faktor terbanyak adalah tidak mengerti tentang kondisi kegawatan pasien sebanyak 52 kasus. Kesimpulan : Penyebab kematian maternal di RSUD Dr. Soetomo tahun 2019 paling banyak disebabkan oleh faktor kontribusi hambatan keluarga yang tidak mengerti tentang kegawatan pasien sebanyak 52 kasus, diikuti dengan faktor kontribusi personel yaitu pengetahuan dan ketrampilan yang kurang oleh petugas ANC sebanyak 42 kasus.